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宫颈肿瘤

来源:未知2019-07-09 浏览:93次

子宫颈肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。子宫颈癌是较常见的妇科恶性肿瘤之一,起源于子宫颈上皮内瘤变,两者病因相同,均为高危型HPV感染所致。

子宫颈良性肿瘤以肌瘤为常见,主要有两种:

子宫颈上皮内瘤变

●可分为Ⅰ~Ⅲ级,其中高级另CIN为癌前病变。

●发病与高危型HPV持续感染密切相关,转化区是CIN及子宫颈癌的好发部位。

●组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要的治疗手段。

●筛查发现CIN并及时治疗高级另病变,是预防子宫颈癌靠谱的措施。

子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变,常发生于25~35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退,但高级别CIN具有癌变潜能,可能发展为浸润癌,被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程,通过筛查发现CIN,及时治疗高级别病变。

CIN还包括腺上皮内瘤变,比较少见。

【发病相关因素】

流行病学调查发现CIN和子宫颈部与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。

1、HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别,30余种与生殖道感染有关,其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染,其中约70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白,其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解,继而通过一系列分子事件导致癌变。

2、性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟,对致癌物较敏感。分娩次数增多,子宫颈创伤几率也增加,分娩及妊娠内分泌及营养也有改变,患子宫颈癌的危险增加。孕妇免疫力较低,HPV DNA检出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女,也易患子宫颈癌。

【分级】

CIN分为3级,反映了CIN发生的连续病理过程。

Ⅰ级:即轻度异型。上皮下1/3层细胞核增大,核质比例略增大,核染色稍加深,核分裂象少,细胞极性正常。

Ⅱ级:即中度异型。上皮下1/3~2/3层,细胞核明显增大,核质比例增大,核深染,核分裂象较多,细胞数量明显增多,细胞极性尚存。

Ⅲ级:包括重度异型和原位癌。病变细胞占据2/3层以上或全部上皮层,细胞核异常增大,核质比例显著增大,核形不规则,染色较深,核分裂象多,细胞拥挤,排列紊乱,无极性。

【临床表现】

无特殊症状。偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑,或仅见局部红斑、白色上皮,或子宫颈糜烂样表现,未见明显病灶。

【诊断】

1、子宫颈细胞学检查 是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法,也是诊断的必需步骤,相对于高危HPV检测,细胞学检查特异性高,但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活开始3年后开始,或21岁以后开始,并定期复查。

2、高危型HPV DNA检测 相对于细胞学检查其敏感性较高,特异性较低。可与细胞学检查联合应用于子宫颈癌筛查。也可用于细胞学检查异常的分流,当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞(ASCUS)时进行高危型HPV DNA检测,阳性者行阴道镜检查,阴性者12个月后行细胞学检查。也可作为子宫颈癌初筛的方法。但由于年轻妇女的HPV感染率较高,且大多为一过性感染,推荐用于30岁以后的女性,在子宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难的地区也可在25岁以后开始使用,阴性者常规随访,阳性者再行细胞学等检查进行分流。

3、阴道镜检查 若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性,或低度鳞状上皮内病变及以上者,应作阴道镜检查。

4、子宫颈活组织检查 是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的可靠方法。任何肉眼可见病灶,均应作单点或多点活检。若无明显病变,可选择在子宫颈转化区3、6、9、12点处活检,或在碘试验不染色区域或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材,或在阴道镜下取材以提高确诊率。若需要了解子宫颈管的病变情况,应行子宫颈管内膜刮取术。

【治疗】

1、CINⅠ 约60%CINⅠ会自然消退,若细胞学检查为LSIL及以下,可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年,宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变(HSIL)应予治疗,阴道镜检查满意者可采用冷冻和激光治疗等,阴道镜检查不满意者或ECC阳性者,推荐子宫颈锥切术。

2、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ 约20%CIN Ⅱ会发展成为CIN Ⅲ,5%发展为浸润癌。故所有的CIN Ⅱ和CIN Ⅲ均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN Ⅱ可用物理治疗或子宫颈锥切术;阴道镜检查不满意的CIN Ⅱ和所有的CIN Ⅲ通常采用子宫颈锥切术,包括子宫颈环形电切除术(LEEP)和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宫切除术。

【妊娠合并子宫颈上皮内瘤变】

妊娠期间,增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部,转化区的基底细胞出现不典型增生改变;妊娠期免疫功能可能低下,易患HPV感染。诊断时应注意:妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现,细胞学检查易误诊,但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为CIN Ⅰ,仅约14%为CIN Ⅱ或CIN Ⅲ。一般认为妊娠期CIN仅作观察,产后复查后再处理。
 

子宫颈癌

●主要组织学类型是鳞癌,腺癌次之。

●直接蔓延和淋巴转移是子宫颈癌主要转移途径。

●接触性出血是外生型子宫颈癌的早期症状。

●采用FIGO临床分期。一般早期采用手术治疗,晚期采用放射治疗。

●病因明确,可以预防。通过筛查可降低子宫颈浸润癌的发生率和死亡率。

子宫颈癌,习称宫颈癌,是较常见的妇科恶性肿瘤之一。高发年龄为50~55岁。自20世纪50年代以来,由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用,使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

【发病相关因素】

流行病学调查发现CIN和子宫颈部与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。

1、HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别,30余种与生殖道感染有关,其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染,其中约70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白,其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解,继而通过一系列分子事件导致癌变。

2、性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟,对致癌物较敏感。分娩次数增多,子宫颈创伤几率也增加,分娩及妊娠内分泌及营养也有改变,患子宫颈癌的危险增加。孕妇免疫力较低,HPV DNA检出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女,也易患子宫颈癌。

3、其他 吸烟可增加感染HPV效应,屏障避孕法有一定的保护作用。

【组织发生和发展】

CIN形成后继续发展,突破上皮下基底膜,浸润间质,形成子宫颈浸润癌。

【转移途径】

主要为直接蔓延和淋巴转移,血行转移较少见。

1、直接蔓延 较常见,癌组织局部浸润,向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁,较少向上由子宫颈管累及宫腔;癌灶向两侧扩散可累及主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁;癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延及膀胱或直肠,形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

2、淋巴转移 癌灶局部浸润后侵入淋巴管,形成瘤栓,随淋巴液引流进入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

3、血行转移 较少见,晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

【临床表现】

早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展,可出现以下表现:

1、症状

(1)阴道流血:常表现为接触性出血,即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血,或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同,若侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早,量多;内生型癌出血较晚。

(2)阴道排液:多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米泔样或脓性恶臭白带。

(3)晚期症状:根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2、体征 微小浸润癌可无明显病灶,子宫颈光滑或糜烂样改变。随病性发展,可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,质脆易出血;内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长或阴道壁变硬;宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬可形成冰冻骨盆状。

【诊断】

早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和(或)高危型HPV DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序,确诊依据为组织学诊断。

子宫颈有明显病灶者,可直接在癌灶取材。子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学检查多次阳性而子宫颈活检阴性者,或子宫颈活检为CIN Ⅱ和CIN Ⅲ需确诊者,或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。可采用冷刀切除、环形电切除(LEEP),切除组织应作连续病理切片检查。

确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。

【鉴别诊断】

主要依据子宫颈活组织病理检查,与有临床类似症状或体征的各种子宫颈病变鉴别。包括:

1、子宫颈良性病变:子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈子宫内膜异位症和子宫颈结核性溃疡等;

2、子宫颈良性肿瘤:子宫颈黏膜下肌瘤、子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤等;

3、子宫颈恶性肿瘤:原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。

【处理】

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等,综合考虑制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。

1、手术治疗 手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期子宫颈癌患者。

2、放射治疗 适用于:(1)部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB~ⅣA期患者;(2)全身情况不适宜手术的早期患者;(3)子宫颈大块病灶的术前放疗;(4)手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔骨照射及体外照射。早期病例以局部腔内照射为主,体外照射为辅;晚期以体外照射为主,腔内照射为辅。

3、化疗 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。

【预后】

与临床期别、病理类型等密切相关,有淋巴结转移者预后差。

【随访】

子宫颈癌治疗后复发50%在1年内;75%~80%在2年内。治疗后2年内应每3~4个月复查1次;3~5年内每6个月复查1次;第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸部X线摄片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原等。

【预防】

子宫颈癌病因明确、筛查方法较完善,是一个可以预防的肿瘤。

1、通过普及、规范子宫颈筛查(二级预防),早期发现CIN,并及时治疗高级别病变,阻断子宫颈浸润癌的发生。

2、广泛开展预防子宫颈癌相关知识宣教,提高接受子宫颈癌筛查和预防性传播性疾病的自觉性。

3、自2006年的HPV疫苗上市以来,大量临床试验显示HPV疫苗能靠谱 防止HPV16、18相关CIN发生。因此在条件成熟时推广HPV疫苗注射(一级预防),可通过阻断HPV感染预防子宫颈癌发生。