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多囊卵巢综合征

来源:未知2019-06-05 浏览:59次

·起病多见于青春期,以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征。

·内分泌特征为血清LH升高,雄激素升高,E1/E2>1。

·治疗包括降低雄激素水平,调整月经周期,改善胰岛素抵抗,促进排卵。

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种较常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征,常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明,目前研究认为,其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先报道,故又称Stein-Leventhal综合征。

【内分泌特征与病理生理】

内分泌特征有:①雄激素过多;②雌酮过多;③黄体生成激素/卵泡刺激素(LH/FSH)比值增大;④胰岛素过多。产生这些变化的可能机制涉及:

1、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

由于垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)敏感性增加,分泌过量LH,刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟,不能形成优势卵泡,但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇(E2),加之雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮(E1),形成高雌酮血症。持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用于下丘脑及垂体,对LH分泌呈正反馈,使LH分泌幅度及频率增加,呈持续高水平,无周期性,不形成月经中期LH峰,故无排卵发生。雌激素又对FSH分泌呈负反馈,使FSH水平相对降低,LH/FSH比例增大。高水平LH又促进卵巢分泌雄激素,低水平FSH持续刺激,使卵巢内小卵泡发育停止,无优势卵泡形成,从而形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环,导致卵巢多囊样改变。

2、胰岛素抵抗和高胰岛素血症

外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素的生物学效能低于正常,称为胰岛素抵抗。约50%患者存在不同胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于胰岛素受体,可增强LH释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素,又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白合成,使游离睾酮增加。

3、肾上腺内分泌功能异常

50%患者存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐升高,可能与肾上腺皮质网状带P45c17α酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。

【病理】

1、卵巢变化

大体检查:双侧卵巢均匀性增大,为正常妇女的2~5倍,呈灰白色,包膜增厚、坚韧。切而见卵巢白膜均匀性增厚,较正常厚2~4倍,白膜下可见大小不等、≥12个囊性卵泡,直径在2~9mm。镜下见白膜增厚、硬化,皮质表层纤维化,细胞少,血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡,无成熟卵泡生成及排卵迹象。

2、子宫内膜变化

因无排卵,子宫内膜长期受雌激素刺激,呈现不同程度增殖性改变,如单纯型增生、复杂型增生,甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。

【临床表现】

PCOS多起病于青春期,主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖。

1、月经失调   为主要症状。多表现为月经稀发(周期35日至6个月)或闭经,闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血,月经周期或经期或经量无规律性。

2、不孕   生育期妇女因排卵障碍导致不孕。

3、多毛、痤疮   是高雄激素血症最常见表现。出现不同程度多毛,以性毛为主,阴毛浓密且呈男性型倾向,延及肛周、腹股沟或腹中线,也有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。油脂性皮肤及痤疮常见,与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。

4、肥胖   50%以上患者肥胖(体重指数≥25kg/m2),且常呈腹部肥胖(腰围/臀围≥0.80)。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。

5、黑棘皮症   阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着,呈对称性,皮肤增厚,质地柔软。

【辅助检查】

基础体温测定

B型超声检查

诊断性刮宫

腹腔镜检查

内分泌测定

【诊断】

PCOS的诊断为排除性诊断。目前较多采用的诊断标准是欧洲生殖和胚胎医学会与病因生殖医学会2003年提出的鹿特丹标准:①稀发排卵或无排卵;②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;③卵巢多囊改变:超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml;④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因,如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。

【治疗】

1、调整生活方式   对肥胖型多囊卵巢综合征患者,应控制饮食和增加运动以降低体重和缩小腰围,可增加胰岛素敏感性,降低胰岛素、睾酮水平,从而恢复排卵及生育功能。

2、药物治疗

(1)调节月经周期:定期合理应用药物,对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要。

(2)降低血雄激素水平

(3)改善胰岛素抵抗:对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂。通过降低血胰岛素水平达到纠正患者高雄激素状态,改善卵巢排卵功能,提高促排卵治疗的效果。

(4)诱发排卵:对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后,进行促排卵治疗。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征,需严密监测,加强预防措施。

3、手术治疗

(1)腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling,LOD):对LH和游离睾酮升高者效果较好。LOD的促排卵机制为,破坏产生雄激素和卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,使血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会,并可能降低流产的危险。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针或激光打孔,每侧卵巢打孔4个为宜,并且注意打孔深度和避开卵巢门,可获得90%排卵离和70%妊娠率。LOD可能出现的问题有治疗无效、盆腔粘连及卵巢功能低下。

(2)卵巢楔形切除术:将双侧卵巢各有楔形切除1/3可降低雄激素水平,减轻多毛症状,提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高,临床已不常用。