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婴幼儿喘息

来源:未知2019-06-04 浏览:155次

  喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状,喘息的病理基础是由于细支气管的炎症,粘膜充血、水肿、粘液分泌增加、粘液栓塞使气道狭窄所致,由于婴幼儿排痰困难,因此在患下呼吸道疾病时,咳嗽与喘息常同时存在。

  早期征兆

  婴幼儿哮喘是指3岁以下孩子的哮喘,在儿童哮喘发病中占有较大的比例,由于婴幼儿哮喘与一般儿童哮喘相比,临床表现多不典型,容易被误诊或漏诊,从而影响有针对性的治疗,导致哮喘反复发作。那么,如何早期发现婴幼儿哮喘,侯伟副教授指出:应根据疾病特点尽早确诊并规范治疗,否则随孩子年龄增长,治愈机会将越来越小。而儿童哮喘又有以下特性,家长需要注意:

  1、多有上呼吸道感染诱哮喘发作的前驱症状,即1~2天的感冒症状,如发热、流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛及咳嗽,症状以晨起及活动后较重。随后即出现喘息,随年龄增长发作次数也增加,多不伴发热症状。

  2、婴幼儿哮喘发作时多有紫绀及鼻翼翕动,呼气延长不像年长儿童那么明显,听诊肺部可闻及哮鸣音,但其喘鸣多较粗短、低调,常同时有水泡音。

  3、患儿病情轻重不一,部分患儿虽有喘息,但一般情况仍较好,食欲及生长发育不受影响。但有的患儿反复咳嗽、喘息,每年发作5~8次以上,往往被误诊为支气管炎或肺炎,需静脉输液或住院治疗,有时喘息持续较长时间,可达2~4周,喘息难以控制。

  4、常用平喘药对婴幼儿哮喘的治疗效果不好,常需应用吸入性皮质激素治疗。

  5、在诊断婴幼儿哮喘时应特别注意家族及个人特应性病史。如果家族中有哮喘、过敏性鼻炎或患儿有湿疹、荨麻疹、食物及药物过敏史,则患儿发生哮喘的几率明显增加。

  6、若能早期诊断婴幼儿哮喘,及时给予正规合理治疗,患儿的病情可获良好控制,随年龄增长,免疫力提高,呼吸道感染次数逐渐减少,多数哮喘患儿到3~5岁后可停止发作。

  分类

  喘息伴病毒性上呼吸道感染之婴幼儿,远期可能显示不同的疾病转归类型。Tuscon儿童的呼吸研究中心的一个大的,纵向的儿童呼吸病分析,确定了儿童喘息性疾病的不同转归类型,总结于表46-22。如表46-22所示,参于该研究的儿童51.5%从不喘息,19.9%有暂时性婴儿喘息(定义为生后头3年有喘息但在6岁时不再喘息,13.7%有持续性喘息(定义为生后头3 年有喘息6岁时仍然有喘息,以及15%有晚期喘息(定义为生后头3 年无喘息,但6岁时出现喘息)。

  患暂时性喘息之婴儿在婴儿期肺功能显著降低。患持续性喘息或晚期喘息之儿童,其于婴儿期的肺功能与从不喘息的儿童相似,无明显降低。在6岁时,早期暂时性喘息儿童的肺功能显著低于从不喘息之儿童,而持续性喘息的儿童肺功能则已降至各组中的最低者。之所以出现上述情况,考虑是由于患有暂时性早期喘息的儿童的支气管肺发育相对较差,致使生后早期出现喘息。当支气管肺随年龄增长而发育渐趋完善时,这些儿童很少会在病毒感染期间再发生喘息。作为对比,那些患持续性喘息的儿童在出生时,其气道功能正常,但随时间推移而恶化,表现了慢性气道疾病过程的影响。随访研究提示持续性哮喘患儿血清IgE水平增高、g-干扰素产生减少支持了上述解释。

  婴幼儿哮喘的症状

  婴幼儿哮喘的主要症状有咳嗽,喘息。呼吸短促和胸闷。伴随症状有疲劳和夜间觉醒。可有喂养困难以及吸奶时喘鸣。较年长的幼儿可能逃避运动和游戏。诱发因素通常包括病毒性上呼吸道感染,环境刺激物和过敏原暴露:运动,过强的情绪表达如大笑和大哭是其激发因素。并可能由于同时存在但尚未经诊断和/或治疗的疾病如鼻炎,鼻窦炎和胃食道反流等而导致哮喘发作

  治疗

  关于对婴儿哮喘或反复喘息的治疗很少有报道。可区分为两种不同组别:由于哮喘所致喘息和其他原因所致的喘息。前一组的病因与成人和年长儿相似,所提供的指南也可推荐相同模式的治疗,包括ICS。在后一组中,反复病毒感染是诱发哮喘最常见的原因,有关研究尚很少。详细的治疗计划可见扩展阅读。

  (一)对小婴儿哮喘的治疗

  某些新的有效药物提高了对小婴儿哮喘的治疗能力,并向现有的指南和有关于治疗运算法则的地位挑战。例如,近来已证明某些应用于成人和年长儿的药物可用于年幼儿,这些药物有利于填充以前存在于哮喘患儿中为控制治疗所必须做的选择和FDA没有正式批准之间的差距。新的选择包括各类ICS和白三烯受体拮抗剂以及那些被认为用以控制治疗婴幼儿持续性哮喘的药物。

  显然,为了能从应用ICS得到最大的好处,不但包括适当药物的选择和了解利/ 弊信息,也涉及到合适年龄的合适装置的选择,以使药物能最好地输送至下气道,在婴幼儿中这些问题更重要。目前ICS已被建议用于治疗小婴儿的持续性哮喘。布地奈德雾化悬液是第一个最近被FDA批准的可用于4岁以下幼儿哮喘的吸入性糖皮质激素,临床研究已证明在1岁左右的儿童中应用既安全又有效。起始用药剂量不必低于预期用于年长儿和成人的量。效果优于雾化吸入色甘酸钠。许多极年幼的哮喘患儿能接受每天一次雾化吸入布地奈德,其依从性超过色苷酸钠(每天需3~4次用药)。

  有关于ICS的安全性,在成人和年长儿乃至小婴儿均需考虑,一般,在药物的输送和依从性是最优化的对照设置情况下,曾观察到对哮喘患儿的生长有一小的(<1cm),暂时的(限于第一年)、短期的影响,这些观察也包括了小婴儿中雾化吸入布地奈德的应用。一些双盲、对照、多中心的研究证实:不管ICS如何应用,哮喘患儿最终可达其最后预计的成人身高。 然而,尽管有这些可靠的信息,我们仍必须在ICS的收益巨大及其虽然小、却是肯定有风险之间搞平衡,尤其是在婴儿这一年龄组。

  安全性只是通过生长监测的方式管理。应和父母/病人交流有关可选择的治疗途径,如应用“最小有效量”、和“减少激素用量”的最佳措施(如:控制吸烟/环境过敏原、接种流感疫苗、检出和治疗共存疾病《胃食道反流、鼻炎/鼻窦炎》和适当应用联合治疗)。

  婴幼儿哮喘应用ICS 抑或非 ICS?该问题已通过CAMP研究:1,041例轻~中度哮喘患儿,用布地奈德400mg/天,或尼多克罗米8mg/天,或安慰剂。布地奈德吸入组的住院次数、急症次数、需要用急救用沙丁胺醇以及泼尼松冲击的次数等均为最佳,并与其他两组存在显著差异。

  (二)对反复喘息婴儿的治疗

  患有反复因病毒感染诱发喘息的婴儿组成了最困难的治疗组并包括到预防。最近的研究提示其病理机制可能与哮喘不同。对一组患有严重哮喘的学前儿童研究中发现,其发作前几乎均有上呼吸道病毒感染,常必须住院。在出现最初症状时,常规应用支气管扩张剂,同时加用口服糖皮质激素(泼尼松龙),结果提示:在口服泼尼松龙的一-组住院率减少90%。另有报道:对因病毒诱致急性哮喘发作在 出现最初症状时,应用大剂量吸入性二丙酸培氯米松(每次750mg, 每天3次,共5天)获得成功。最近的研究是应用吸入性布地奈德,结果支持了上述的观察。但另一些研究报道则认为:对患有病毒诱发哮喘的学前儿童应用二丙酸培氯米松(每天400mg)吸入治疗,未能显示任何改善,最近的一些研究是规范应用二丙酸培氯松吸入治疗(400mg/天,用6个月),对学龄儿童中伴有病毒感染的喘息发作,仍未能提供临床上显著的改善,只是肺功能有好转。另一项前瞻性的双盲、安慰剂对照研究发现当喘息婴儿存在中度细支气管阻塞危象时,应用氨茶碱静注与常规应用雾化吸入β肾上腺素能受体激动剂+糖皮质激素静注相比,疗效增加并不显著。这些研究结果说明对于与病毒感染相关的喘息婴儿,无论是应用β肾上腺素能受体激动剂吸入+糖皮质激素口服、静注或吸入,以及或是应用氨茶碱静注,其疗效均不能完全肯定,可能有效,也可能无效。

  但是,如果给予因喘息而住院的婴儿早期抗炎治疗,有助于降低以后发生反复喘息和哮喘的风险率。一项随机、双盲安慰剂对照的研究提示:急性毛细支气管炎患儿接受雾化吸入抗炎药(如布地奈德或色甘酸钠)16周,一年后哮喘的发生率分别为42%和45%,未用药组则为61%。另一项同样是随机、双盲安慰剂对照研究,对反复喘息发作婴儿应用大剂量布地奈德短期雾化吸入以快速诱导临床反应,结果发现患儿的临床症状评分(包括日间症状和夜间症状)可获迅速、显著的改善,临床反应出现的平均时间为3天。另一项随机、双盲安慰剂对照研究则报道早期给予急性毛细支气管炎患儿雾化吸入布地奈德 1 mg 一天三次,共7天,或0.5mg 一天两次共2个月,2年后,其哮喘发生的风险率分别为16%和12%,而对照组则高达37%。

  当今对<4岁儿童控制治疗选择的考虑:是否有给予未患哮喘儿童不恰当治疗的危险?该可能必然是存在的,但是,不应该认为有危险,因为按指南规范治疗应该是很安全的。一般可在最初治疗一定时间后,若不再出现喘息等症状的反复发作或急性加重的证据时,即予以阶梯式减量和停药,最后,没有哮喘的儿童应停止控制治疗。

  由于哮喘是导致儿童死亡的原因,常导致需急症治疗和住院,近年来,儿科哮喘病例数增加,死亡率也增加。婴幼儿喘息的正确诊断依赖于症状,而且,大多数儿童在2岁以前就出现症状,由于缺乏明显的标记,很难估计各例儿童的预后;然而,呼吸道症状开始在早期婴儿阶段、或持续至3~4岁与将来患哮喘显著相关。哮喘的炎症本质要求对所有患持续性哮喘的病例常轨应用吸入糖皮质激素治疗,研究提示早期开始吸入性糖皮质激素治疗能减轻气道炎症,并可预防在后期更严重的哮喘和不可逆的气道阻塞。