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慢性咳嗽

来源:未知2019-06-04 浏览:90次

  慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续≥8周以上,X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽,咳嗽往往是患者惟一就诊症状。慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。

  病因

  1.各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽

  鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征(PNDS)。由于目前无法明确是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代PNDS。

  UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。它的特点是发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。慢性鼻窦炎影像学可见鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由于普通感冒是人类最常见的疾病,故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁,大气污染加重,患者叠进感冒药、滥用抗生素等,使本病发病日趋增多。

  2.胃食管反流性咳嗽

  因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

  咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一,其次为咽球感和(或)咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳,亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽,个别表现为夜间咳嗽,常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。24小时食管Ph监测可以诊断。其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻症状,治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。

  3.“哮喘”引起咳嗽-咳嗽变异性哮喘(CVA)

  如果咳嗽超过2个月,则应考虑变异型哮喘的可能。是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。其诊断标准是:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

  4.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)引起咳嗽

  由一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现缺乏特征性,多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多,肺通气功能正常,无气道高反应性,PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%;排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效,支气管扩张剂治疗无效。就诊前患者多数病程超过3个月,甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关,如尘螨、花粉、蘑菇孢子等,也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关,如橡胶手套、丙烯酸盐等。通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂;初始治疗可联合应用泼尼松口服。

  5.变应性咳嗽(AC)

  目前尚无公认的标准,以下标准供参考:

  (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳;

  (2)肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;

  (3)具有下列指征之一:①有过敏性疾病史或过敏物质接触史;②变应原皮试阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7天)口服糖皮质激素。

  上述情况为引起慢性咳嗽的最常见的病因,除上述情况外,还有其他几种引起咳嗽的原因。不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状,这种情况下肺功能检查有助于早期发现;药物性引起的咳嗽常见于ACEI、β受体阻滞剂,发病率在15%左右。服药后24小时或数月后发生,女多于男,可能与提高咳嗽感受器的敏感性有关。停药数日至4周后缓解;在除外这些因素后,可考虑心因性咳嗽,与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关。其特点是咳嗽呈犬吠样或雁鸣样、刺激性干咳,常伴清喉音。咳嗽与进食、饮水均无关系。感染性咳嗽可以逐渐演变成为心因性咳嗽。

  治疗

  常用治疗药物包括:糖皮质激素、β2受体激动药、抗组胺药、抗反流药、抗生素类等。

  1.糖皮质激素

  为抗气道炎症药物,主要表现为减轻气道上皮炎症和降低气道高反应,用于治疗和咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征和变应性咳嗽。

  2.β2受体激动药

  β2受体激动药的作用机制包括兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体,舒张气道平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质释放,降低微血管的通透性,增加气道上皮纤毛的摆动等。